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根據(jù)國務(wù)院和四川省關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的相關(guān)政策，我市2002年起已相繼開展了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，有效解決了參保人員多層次的醫(yī)療保險需求。按照國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號）要求，為了進(jìn)一步完善我市多層次的社會保障體系，更好的為參保人員提供多樣化的健康保險服務(wù)，堅持政府引導(dǎo)、公正惠民的原則，現(xiàn)對參加彭州市2018年度城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的相關(guān)事宜函告如下：
2017年11月 10 日
附件1
2018年彭州市城鎮(zhèn)職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險
參 考 方 案
參保范圍：已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位職工（含退休人員），可按以下方案參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。
方 案 一
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在職職工按照2010年度成都市職工社會平均工資的1.0%繳納保費(fèi)，每人每年305元；退休人員按照2010年度成都市職工社會平均工資的1.1%繳納保費(fèi)，每人每年335元。
二、保險責(zé)任
住院醫(yī)療費(fèi)在補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付以醫(yī)療結(jié)算年度計算，按“三段式”標(biāo)準(zhǔn)分別計算累加給付。
第一段：參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療報銷范圍達(dá)到該次住院起付線后，按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按起付線的90%報銷；一級醫(yī)院按起付線的75%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼100元/人）；二級醫(yī)院按起付線的65%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼200元/人）；三級醫(yī)院按起付線的50%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼300元/人）；年度累計最高給付金額以1300元為限。
第二段：符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)起付線以上基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)未報銷的費(fèi)用按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院報銷90%；二級醫(yī)院報銷80%；三級醫(yī)院報銷70%（三級醫(yī)院第二次及以后住院報銷比例在前一次基礎(chǔ)上逐次降低10%）。乙類藥品自付部分費(fèi)用，特殊檢查、特殊材料及治療所承擔(dān)的自付比例10%部分費(fèi)用（超過10%按10%計算）減去100元后報銷40%（特殊診療項目個人首先自付部分不納入報銷范圍），年度累計最高給付金額以10000元為限。
第三段：屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，當(dāng)年度最高給付金額以200000元為限。
三、參保及報銷方式
本方案受理單位團(tuán)體投保，不受理個人投保，且一次性繳納全年保費(fèi)。單位以團(tuán)體方式參保，投保人數(shù)不得低于該單位參加基本醫(yī)療保險人數(shù)的80%，非本單位人員不得掛靠參保，經(jīng)查出后該人員補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷，且不退還保費(fèi)。
被保險人住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療報銷的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報銷基本醫(yī)療保險后，剩余部分與大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險并行按“三段式”分列報銷，報銷總金額累計不超過該次住院醫(yī)療總費(fèi)用。
四、免責(zé)期
對首次投保或脫保后重新投保補(bǔ)充醫(yī)療保險的人員，年齡未滿50歲（1968年1月1日之后出生）人員實行3個月免責(zé)期；年齡已滿50歲（1968年1月1日之前出生）人員實行9個月免責(zé)期。在免責(zé)期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷，續(xù)保人員不受此限制。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險并繳費(fèi)后，無論任何原因終止保險關(guān)系或未發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，所繳保險費(fèi)均不退還。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內(nèi)，異地住院四個月內(nèi)持相關(guān)資料在市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保大廳服務(wù)窗口申報結(jié)算手續(xù)。凡未按規(guī)定時間申報補(bǔ)充醫(yī)療保險手續(xù)的，視同單位和職工自動放棄報銷。
方 案 二
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在方案一的繳費(fèi)基礎(chǔ)上增加100元的意外保險，具體為：在職職工每人每年405元，退休人員每人每年435元。
二、保險責(zé)任
（一）醫(yī)療保險責(zé)任
住院醫(yī)療費(fèi)在補(bǔ)充醫(yī)療保險的賠付以醫(yī)療結(jié)算年度計算，按“三段式”標(biāo)準(zhǔn)分別計算累加給付。
第一段：參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療報銷范圍達(dá)到該次住院起付線后，按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按起付線的90%報銷；一級醫(yī)院按起付線的75%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼100元/人）；二級醫(yī)院按起付線的65%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼200元/人）；三級醫(yī)院按起付線的50%報銷（特殊門診每年一次性補(bǔ)貼300元/人）；年度累計最高給付金額以1300元為限。
第二段：符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)起付線以上基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)未報銷的費(fèi)用按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院報銷90%；二級醫(yī)院報銷80%；三級醫(yī)院報銷70%（三級醫(yī)院第二次及以后住院報銷比例在前一次基礎(chǔ)上逐次降低10%）。乙類藥品自付部分費(fèi)用，特殊檢查、特殊材料及治療所承擔(dān)的自付比例10%部分費(fèi)用（超過10%按10%計算）減去100元后報銷40%（特殊診療項目個人首先自付部分不納入報銷范圍），年度累計最高給付金額以10000元為限。
第三段：屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，當(dāng)年度最高給付金額以200000元為限。
（二）意外保險責(zé)任
意外是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發(fā)生之日起180天內(nèi)以該次意外為直接、完全原因而導(dǎo)致死亡，因疾病導(dǎo)致的身故以及因疾病引發(fā)的任何事故導(dǎo)致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外身故保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發(fā)生時間必須在保險期間內(nèi)，參保人員因保險期間開始前的意外導(dǎo)致在保險期間內(nèi)身故的，不予賠付。發(fā)生意外身故后，必須在24小時內(nèi)向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團(tuán)體意外傷害保險條款進(jìn)行。
1.乘坐公共交通工具期間意外傷害保險金額：
乘坐飛機(jī)意外傷害保險金額為200000元；
乘坐火車（輕軌、地鐵）意外傷害保險金額為100000元；
乘坐公共汽車意外傷害保險金額為50000元。
2.一般意外傷害保險金額：
50歲以下意外傷害保險金額為30000元；50歲以上（含50歲）意外傷害保險金額為15000元。
三、參保及報銷方式、免責(zé)期和保險期間以及報銷期限同方案一。
方 案 三
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
在職職工每人每年1050元，退休人員每人每年1250元。
二、保險責(zé)任
（一）醫(yī)療保險責(zé)任
1.參保人員在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)起付線及以下部分，全額報銷。
2.參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)起付線以上封頂線以下醫(yī)保報銷后的余額，首次住院全額報銷，第二次及以上報銷比例在前一次基礎(chǔ)上逐次降低10%。
3.參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到封頂線后，封頂線以上部分全額報銷。
4.對《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第十三條規(guī)定：“使用除手術(shù)單項價格在200元以上的檢查、治療項目20%的費(fèi)用；實施單項價格在1000元以上手術(shù)費(fèi)10%的費(fèi)用；使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)10%的費(fèi)用”補(bǔ)充醫(yī)療保險按60%進(jìn)行報銷。
5.對《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第十三條規(guī)定：“使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項目應(yīng)由個人自付的費(fèi)用”補(bǔ)充醫(yī)療保險按20%進(jìn)行報銷。
以上五項累計計算，總賠付金額以400000元為限。
（二）住院補(bǔ)貼及意外保險責(zé)任
1.住院補(bǔ)貼
被保險人在保險期間內(nèi)遭受意外或疾病經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)論斷必須住院治療的，按（每次實際住院天數(shù)-3天）×該參保人員的住院日補(bǔ)貼金額。
在職職工日補(bǔ)貼金額為30元/天，退休（含退養(yǎng)、內(nèi)退）人員日補(bǔ)貼金額為10元/天；住院補(bǔ)貼金的日數(shù)以30天為限，當(dāng)達(dá)到該限額時，住院補(bǔ)貼保險責(zé)任終止。
2.意外傷害責(zé)任
（1）在職職工意外責(zé)任
公共交通意外保險責(zé)任：
乘坐飛機(jī)意外傷害保險金額為400000元；
乘坐火車（輕軌、地鐵）、輪船意外傷害保險金額為200000元；
除上述情況以外的其它意外傷害保險責(zé)任為50000元。
（2）退休（含退養(yǎng)、內(nèi)退）人員意外保險責(zé)任
意外傷害保險金額為20000元。
3.意外醫(yī)療責(zé)任
被保險人因遭受意外經(jīng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定基本醫(yī)療保險基金準(zhǔn)予支付的、必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（每次保險事故檢查費(fèi)用以人民幣300元為限）按80%給付意外醫(yī)療保險金，但該次醫(yī)療費(fèi)用以扣除被保險人依法由第三者承擔(dān)的責(zé)任或政府規(guī)定從其他福利計劃及基本醫(yī)療已報銷部分后的余額為限。
在職職工意外傷害醫(yī)療保險責(zé)任為5000元；
退休人員意外醫(yī)療保險金額為2000元。
三、參保及報銷方式、免責(zé)期和保險期間以及報銷期限同方案一。
附件2
2018年彭州市城鎮(zhèn)職工個體補(bǔ)充醫(yī)療保險
參 考 方 案
參保范圍：已參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員、不符合彭州市城鎮(zhèn)職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險參保條件的單位職工（含退休人員），可參加城鎮(zhèn)職工個體補(bǔ)充醫(yī)療保險。已參加城鎮(zhèn)職工團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險人員不能參加本保險。
方 案 一
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
保險費(fèi)為每人每年165元。
二、保險責(zé)任
（一）醫(yī)療保險責(zé)任
在本保險責(zé)任有效期間內(nèi)，自免責(zé)期結(jié)束后（承保公司同意的續(xù)保不受此限）因疾病住院治療，承保公司承擔(dān)以下保險金給付責(zé)任：
低段：參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療報銷范圍達(dá)到該次住院起付線后，首次報銷起付線的70%，三級醫(yī)院免賠額300元后按起付線的70%報銷；二次及二次以上報銷按起付線的30%進(jìn)行報銷；市外轉(zhuǎn)診起付線每次報銷400元。年度累計最高給付金額以1300元為限。
高段：屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，未參加大病互助補(bǔ)充保險的人員當(dāng)年度最高給付金額以200000元為限,參加了大病互助補(bǔ)充保險的人員當(dāng)年度最高給付金額以400000元為限。
特殊疾病門診不納入本保險報銷范圍。
（二）意外保險責(zé)任
意外是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發(fā)生之日起180天內(nèi)以該次意外為直接、完全原因而導(dǎo)致死亡，因疾病導(dǎo)致的身故以及因疾病引發(fā)的任何事故導(dǎo)致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發(fā)生時間必須在保險期間內(nèi)，參保人員因保險期間開始前的意外導(dǎo)致在保險期間內(nèi)身故的，不予賠付。發(fā)生意外身故后，必須在24小時內(nèi)向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團(tuán)體意外傷害保險條款進(jìn)行。
50歲以下意外傷害保險金額為10000元；50歲以上（含50歲）意外傷害保險金額為5000元。
三、參保及報銷方式
本方案受理個人投保，一次性繳納全年保費(fèi)。被保險人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本方案保險責(zé)任進(jìn)行報銷。
四、免責(zé)期
對首次投�；蛎摫：笾匦峦侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險的人員實行9個月免責(zé)期。2018年1月1日順延9個月，2018年1月1日以后繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次日起順延9個月。在免責(zé)期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷，續(xù)保人員不受此限制。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險并繳費(fèi)后，無論任何原因終止保險關(guān)系或未發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，所繳保險費(fèi)均不退還。對于上年度未投保人員上年度住院延續(xù)至本年度保險期間出院者，承保公司對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均不報銷；如投保人員上年度投保但本年度未續(xù)保則只報銷上年度保險期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對2017年12月31日保險期間終止后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內(nèi)，異地住院四個月內(nèi)持相關(guān)資料在市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保大廳服務(wù)窗口申報結(jié)算手續(xù)。凡未按規(guī)定時間申報補(bǔ)充醫(yī)療保險手續(xù)的，視同自動放棄報銷。
方 案 二
一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
50歲以下人員保險費(fèi)每人每年305元；50歲及50歲以上人員保險費(fèi)每人每年335元。
二、保險責(zé)任
（一）醫(yī)療保險責(zé)任
在本保險責(zé)任有效期間內(nèi)，自免責(zé)期結(jié)束后（承保公司同意的續(xù)保不受此限）因疾病住院治療，按“三段式”標(biāo)準(zhǔn)分別計算累加給付。
第一段：
1.參保人員每次住院醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療報銷范圍達(dá)到該次住院起付線后，按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，二級醫(yī)院及二級以下醫(yī)院該年度首次住院按起付線的50%報銷，第二次及二次以上住院報銷比例在50%基礎(chǔ)上逐次降低10%進(jìn)行報銷；三級醫(yī)院每次免賠400元的按起付線的50%報銷，第二次及以后住院報銷比例在50%基礎(chǔ)上逐次降低10%進(jìn)行報銷；
2.市外轉(zhuǎn)診按300元/次報銷；
3.第一段年度累計最高給付金額以1000元為限；
4.特殊疾病門診不納入第一段報銷范圍。
第二段：
1.符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)起付線以上基本醫(yī)療保險最高支付限額以內(nèi)未報銷的費(fèi)用（不包括檢查治療項目、乙類藥品、特殊材料、手術(shù)等個人自付部分的費(fèi)用）按醫(yī)院等級進(jìn)行報銷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院首次住院報銷65%，第二次住院報銷55%，第三次住院報銷45%，第四次住院報銷35%；二級醫(yī)院首次住院報銷45%，第二次住院報銷35%，第三次住院報銷25%，第四次住院報銷15%；三級醫(yī)院首次住院報銷30%，第二次住院報銷比例25%，第三次住院報銷20%，第四次住院報銷5%；
2.特殊疾病門診視為住院納入第二段報銷范圍。特殊門診最高給付金額以2000元為限；
3.第二段年度累計最高給付金額以10000元為限（含特殊門診最高給付限額2000元）。
第三段：
屬于醫(yī)療保險報銷范圍的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用超過成都市醫(yī)療保險最高支付限額以上部分按80%報銷，未參加大病互助補(bǔ)充保險的人員當(dāng)年度最高給付金額以200000元為限,參加了大病互助補(bǔ)充保險的人員當(dāng)年度最高給付金額以400000元為限。
特殊門診不納入第三段報銷范圍。
（二）意外保險責(zé)任
意外是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，意外身故是自該意外事件發(fā)生之日起180天內(nèi)以該次意外為直接、完全原因而導(dǎo)致死亡，因疾病導(dǎo)致的身故以及因疾病引發(fā)的任何事故導(dǎo)致的身故均不屬于意外身故，不予賠付。
意外保險的保險期間為2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。意外身故的發(fā)生時間必須在保險期間內(nèi)，參保人員因保險期間開始前的意外導(dǎo)致在保險期間內(nèi)身故的，不予賠付。發(fā)生意外身故后，必須在24小時內(nèi)向承保公司報案，承保公司無法核實原因的身故，不予賠付。意外身故的理賠參照承保公司團(tuán)體意外傷害保險條款進(jìn)行。
意外傷害保險金額為2000元。
三、參保及報銷方式
本方案受理個人投保，一次性繳納全年保費(fèi)。被保險人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本方案保險責(zé)任進(jìn)行報銷。
四、免責(zé)期
對首次投�；蛎摫：笾匦峦侗１狙a(bǔ)充醫(yī)療保險的人員實行12個月免責(zé)期。2018年1月1日順延12個月，2018年1月1日以后繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次日起順延12個月。在免責(zé)期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷，續(xù)保人員不受此限制。
上年度已按方案一投保，而本年度改按本方案投保的個體人員，享受本方案第一段和第三段續(xù)保政策，但第二段仍實行12個月免責(zé)期，在免責(zé)期內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷。
五、保險期間
2018年1月1日零時起至2018年12月31日二十四時止。參加本補(bǔ)充醫(yī)療保險并繳費(fèi)后，無論任何原因終止保險關(guān)系或未發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的，所繳保險費(fèi)均不退還。對上年度未投保人員上年度住院延續(xù)至本年度保險期間出院者，承保公司對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險不予報銷；對投保人員上年度投保但本年度未續(xù)保則只報銷本年度保險期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
六、報銷期限
被保險人需在出院后三個月內(nèi)，異地住院四個月內(nèi)持相關(guān)資料在市醫(yī)保大廳申報結(jié)算手續(xù)。凡未按規(guī)定時間申報補(bǔ)充醫(yī)療保險手續(xù)的，視同自動放棄報銷。
